在宅医療の需要が高まり、薬局としても在宅医療に関わることが増えてきています。
しかしながら、外来とは異なり、在宅医療では算定する指導料の判別が難しいです。
定期的な訪問であれば在宅患者訪問薬剤管理指導料もしくは居宅療養管理指導費となりますが、臨時的な処方が出た際には在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定します。
定期的な訪問指導料については過去の記事を参考にしてください。
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料にはさらに１ (500点) と２ (200点) があり、その違いについて理解しておくことが必要です。
これは事務さんでは判別することは難しく、薬識のある薬剤師が理解しておくことが重要です。
今回の記事を読むことで、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１・２の要件について理解し、適切な算定をすることが出来るとともに、薬歴記載も適切に出来るようになります。
概要
まず、要件をみていきましょう。
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料
１ 計画的な訪問薬剤管理指導に係る疾患の急変に伴うものの場合 500点
２ １以外の場合 200点
３ 情報通信機器を用いた服薬指導・・・59点
訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医の求めにより、当該患者に係る計画的な訪問薬剤管理指導とは別に、緊急に患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行い、当該保険医に対して訪問結果について必要な情報提供を文書で行った場合に、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１及び２並びに在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を合わせて月４回（末期の悪性腫瘍の患者又は注射による麻薬の投与が必要な患者にあっては、原則として月８回）に限り算定する。
(以下、省略)
詳細については管理薬剤師.comさんの薬学管理料（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料）のページをご参照ください。
今回の記事では「3 情報通信機器を用いた服薬指導」については省略します。
この際、介護保険の利用者であったとしても在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料は医療保険での指導料算定となるので、ご注意ください。
・定期的な訪問指導を実施していない薬局は算定不可
・患者の状態の急変等に伴い、計画外に訪問した場合に算定
・月に4回まで算定可能 (一部の患者においては月8回まで）
上記のポイント1つずつについて詳しく以下に解説します。
定期的な訪問指導を実施していない薬局は算定不可
【2020/3/31 疑義解釈その1】において以下のように記載されています。
問 19 当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定していない保険薬局は、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定できるか。
（答）算定できない。なお、在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が実施した場合には、在宅基幹薬が在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定できる。
上記より、定期的な訪問をしていない薬局 (在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定していない薬局) は算定出来ません。
つまり定期的な訪問を行う前、初回などには算定できません。
ただし、在宅協力薬局制度を活用した場合には算定出来ます。
在宅協力薬局制度については別記事にて今後、別記事にて解説します。
※定期の訪問指導料算定してない月に在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定する場合にはレセプトに直近の定期訪問指導料算定した年月日を記載しましょう。
患者の状態の急変等に伴い、計画外に訪問した場合に算定
「患者の状態の急変等」については迷うことはないと思うので割愛します。
「計画外に訪問」という点について解説していきます。
定期的な訪問指導料 (在宅患者訪問薬剤管理指導料や居宅療養管理指導費など) を算定する上で必要となっている計画書に次回訪問日などが記載されているはずです。
その予定の訪問日とは別に臨時的に訪問することになることを「計画外に訪問」と解釈します。
したがって、患者の状態が急変し、計画書に記載されている訪問予定日とは異なる日に訪問指導を行った場合に、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定することになります。
計画書については以下の記事で紹介していますので、参考にしてください
月に4回まで算定可能（一部の患者においては月8回まで）
この月に4回まで算定可能というのは在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１・２・３を合わせての回数となります。
また、2024年度調剤報酬改定において終末期悪性腫瘍と麻薬の注射が必要な患者については月８回までに上限が引き上げられています。
4回もしくは8回を超える場合は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定することは出来ないので中止してください。
これとは別に在宅患者緊急時共同指導料という指導料もあるので、4回を超えるようなケースではそちらの算定が出来ないかも検討してください。
在宅患者緊急時共同指導料については今後、別記事にて解説します。
加算算定可能なもの
以下の加算の算定が可能です。
麻薬管理指導加算・・・100点
在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算・・・250点
乳幼児加算・・・100点
在宅中心静脈栄養法加算・・・150点
【在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１のみ】
イ 夜間訪問加算・・・400点
ロ 休日訪問加算・・・600点
ハ 深夜訪問加算・・・1000点
特に在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算や在宅中心静脈栄養法加算は介護保険の居宅療養管理指導費では算定出来ませんが、緊急訪問時には算定出来るので算定漏れに注意してください。
また、夜間訪問加算・深夜訪問加算・休日訪問加算については時間外に末期の悪性腫瘍または麻薬の注射が必要な患者で在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１を算定した場合に加算される点数となり、限られたケースでのみ算定できます。
各加算について別記事にて解説していきます。
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料1と2の違い
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１と２を見分ける際に、その訪問指導を行った患者の状態変化が「計画的な訪問薬剤管理指導の対象疾患であるか」がポイントとなります。
この対象疾患はどのようにわかるでしょうか？
答えはこれも計画書です。
計画書に記載されている対象疾患の急変であるかどうかを判断して算定しましょう。
そのため、計画書はしっかりと書いておく必要があります。
以下に算定例を記載します。
Case 1
症例：80歳 女性
【対象疾患】胃がん (終末期)
内服のオピオイド (オキシコドン徐放錠＋オキシコドン散) で疼痛コントロールを行っていたが、錠剤の内服が困難となり、錠剤を貼付剤に変更するためフェンタニルクエン酸塩貼付剤が計画予定日より早くに処方され、医師の要請に基づき、訪問薬剤管理指導を実施した。
⇒ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導１（500点) ＋麻薬管理指導加算 (100点)
処方されたフェンタニルクエン酸塩貼付剤は対象疾患である胃がんの疼痛に対する治療薬であるため、「計画的な訪問薬剤管理指導の対象疾患」と判断されます。
したがって緊急訪問薬剤管理指導１を算定し、麻薬が処方されているため麻薬管理指導加算も併算定します。
Case 2
症例：80歳 女性
【対象疾患】認知症、糖尿病
膀胱炎となりレボフロキサシン錠が計画していた訪問日とは異なる日に処方され、医師の要請に基づき、訪問薬剤管理指導を実施した。
⇒ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２ (200点)
処方されたレボフロキサシン錠は対象疾患である認知症や糖尿病と直接関係がないため、「計画的な訪問薬剤管理指導の対象疾患」とは判断されません。
したがって在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定することになります。
薬歴の記載内容
薬歴の記載項目として、通常の調剤管理料における薬歴記載事項に加えて以下の項目を記載する必要があります。
ア) 訪問日、訪問した薬剤師名
イ) 緊急要請のあった日付、要請の内容、要請に基づき訪問薬剤管理指導を実施した旨
ウ) 実施した指導内容 (服薬状況の確認、副作用の有無、相互作用等に関する確認等)
エ) 処方医に提供した訪問結果に関する情報の要点
上記の記載事項を網羅した記載例を以下に示します。
コピーし、テンプレートとして保存するなどご活用ください。
【訪問日】20XX年XX月XX日
【訪問した薬剤師名】〇〇〇〇
【緊急要請の日付】20XX年XX月XX日
【要請の内容】●●のため緊急訪問要請に基づき、緊急訪問薬剤管理指導を実施
【指導内容】服薬状況：良好、副作用・相互作用等：特記すべき事項なし。（Aに詳細記載）
【処方医に提供した訪問結果に関する情報の要点】要請に基づき、訪問指導を実施。追加された薬剤について指導を行い、飲み間違いがないようにお薬カレンダーにセット。
疑義解釈
平成20年度診療報酬改定
Q：午前中に在宅患者訪問薬剤管理指導を行った患者について、病状の急変や診療方針の大幅な変更等の必要が生じたことに伴い、同日の夕方に、当該患者の在宅療養を担う保険医の求めにより患家を訪問し、関係する医療関係職種等でカンファレンスを行い、必要な薬学的管理指導を行った場合は、在宅患者訪問薬剤管理指導料と在宅患者緊急時等共同指導料の両方を算定してもよいか。また、同様に、在宅患者訪問薬剤管理指導料と在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を同日に算定することは可能か。
A：在宅患者訪問薬剤管理指導料は、計画的な訪問薬剤管理指導の内容に加えてカンファレンスの結果を踏まえた療養上必要な薬学的管理指導を行うことを評価したものであるため、同日に両方を算定することはできない。
なお、在宅患者訪問薬剤管理指導料と在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料については、それぞれの算定要件を満たしていれば、同日でも両方を算定することが可能である。
Q：在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料は、医療関係職種等によるカンファレンスとともに、それに伴う薬学的管理指導を実施した場合に算定できるが、カンファレンス1回に付き指導を2回実施した場合には、当該点数を2回算定することは可能か。
A：カンファレンス1回に付き薬学的管理指導を2回実施した場合であっても、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料は1回しか算定できない。
令和2年度調剤報酬改定
問 19 当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定していない保険薬局は、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定できるか。
（答）算定できない。なお、在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が実施した場合には、在宅基幹薬局が在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料２を算定できる。
令和4年度調剤報酬改定
問 36 「在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医については、担当医に確認し、薬学的管理指導計画書等に当該医師の氏名と医療機関名を記載すること」とあるが、担当医への確認は、在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行った後に行ってもよいか。
（答）よい。なお、この場合においては、薬学的管理指導の実施後に担当医への情報提供を行う際に確認を行うこと。
問 38 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料における「状態の急変等に伴い」には、化学療法の副作用対策としての支持薬処方、状態変化に伴う処方変更など、今後の継続的な薬物療法に影響を及ぼすことが想定される場合は該当するか。
（答）当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医の求めがある場合には、該当する。
まとめ
今回は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料について解説しました。
在宅患者の訪問の際にどの指導料を算定すべきかの参考にしてください。
まとめ資料を以下に掲載しておきます。
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